AL SINDACO DEL COMUNE  DI  MASCALI 
		COMANDO DI POLIZIA MUNICIPALE

RICHIESTA DI AUTORIZZAZIONE AD OCCUPARE   SUOLO PUBBLICO
per bar – ristoranti

Il/La sottoscritto/a_________________________________________________________________
nato/a-________________________________Prov.di__________________il_________________
residente____________________________via__________________________________________
cod.fiscale n________________________________________

in qualità di:

O   Titolare dell’omonima impresa individuale
-_______________________________________________________________________________

O   Legale rappresentante della società
-_______________________________________________________________________________

O   Altro
-_______________________________________________________________________________

C.F	
P.IVA	

Denominazione o ragione sociale della società___________________________________________
con sede a-_________________________________Prov.__________________________________
in via ______________________________________n.-___________________________________
n. di iscrizione al Registro Imprese-___________________________________________________
presso la C.C.I.A.A. di-_____________________________________________________________
altro_____________________________________________________________________________	

CHIEDE

di poter occupare il suolo pubblico adiacente il proprio esercizio sito in:
via________________________________________________________________n._____________
per una dimensione di Mq ____ x mq____________per un totale complessivo di mq_____________
per un periodo di gg______________dal_________________al_____________________________-
dalle ore___________alle ore_______________e dalle ore _____________alle ore______________
Si comunica,
che detto esercizio osserva la chiusura  settimanale nel giorno _______________________________	

DICHIARA

Ai sensi del D.P.R. n. 445 artt. 47 e 48 del 28.12.2000

•	dichiara di essere in possesso dell’ Autorizzazione Amministrativa di pubblico esercizio;
•	che l’orario di apertura e chiusura è_______________________________________;
•	di ottemperare al pagamento della relativa tassa di occupazione di suolo pubblico al momento del rilascio dell’autorizzazione;
•	di essere a conoscenza di tutte norme contenute nel regolamento comunale per l’applicazione della tassa e di sottostare a tutte le prescrizioni indicate nell’atto di occupazione di suolo pubblico.
•	di attenersi alle condizione dettate dall’Ufficio Occupazione suolo per motivi di pubblico interesse, ordine pubblico, igiene, circolazione stradale.
	
firma
Luogo, data-___________________	              _________________________________