Al Sindaco del Comune di Mascali

Al Comando Polizia Municipale Mascali	

RICHIESTA DI AUTORIZZAZIONE PER PUBBLICITA’ FONICA

Il sottoscritto

Cognome 	 Nome 	

Codice fiscale 																		

Data di nascita 	 Cittadinanza 	 Sesso          M          F	

Luogo di nascita: Stato 	 Provincia 	 Comune 		

Residenza: Provincia 	 Comune 		

In via/p.zza 	 n° 	 C.A.P. 		

Tel. 	 Cell. 	 	

Fax. ______________________________________Email. 	___________________________________________________________

In qualita’ di	

•	Titolare dell’omonima impresa individuale

•	 Legale rappresentante della società

•	 Altro 	

Codice Fiscale																		

Partita I.V.A.(se diverso da C.F.)																		
	
Denominazione o ragione sociale 		
	
Con sede nel Comune di 	 Provincia 		
	
In via/p.zza 	 n° 	 C.A.P. 		
	
Tel. _____________________________________________Cell.______		

Fax. ______________________________________Email. __________________________________	___________________________________________________________

N° d’iscrizione al Registro Imprese 	 CCIAA di 	

Altre informazioni rilevanti _______________________________________________________________________________	

CHIEDE

in occasione dell’evento a carattere (sportivo/culturale/religioso/politico..) denominato:

	

Il rilascio dell’autorizzazione dal 	 al 		

PER EFFETTUARE PUBBLICITA’ FONICA

Testo : 	

	

La pubblicità sarà effettuata con il/i veicolo/li sottospecificati:

	

Nelle strade sotto elencate:

Via 	

Via 	

Via 	

Dalle ore 	 alle ore 	

Note esplicative:

	

Il richiedente si impegna fin da ora a sottostare a tutte le prescrizioni che verranno stabilite con l’atto autorizzativo.

Indirizzo per le comunicazioni ai sensi dell’art 44, comma 2°, e per ogni eventuale altro avviso:

Cognome 	 Nome 	
 
Azienda 	

Città 	 C.A.P. 	 Via 	 n°	

Tel. 	 Cell. 	

Fax. 	Email. 	

DICHIARA DI ESSERE A CONOSCENZA CHE LA PUBBLICITÀ FONICA È VIETATA:
•	nei Centri Storici così come definiti dalla normativa urbanistica vigente
•	in prossimità di strutture sanitarie e assimiliate, di luoghi culturali e/o di studio limitatamente agli  orari di apertura degli stessi, di strutture cimiteriali e luoghi di culto

Mascali lì	
FIRMA

Consapevole delle sanzioni stabilite in caso di mendaci dichiarazioni e false attestazioni, ai sensi dell’art. 21 della legge 241/90, dichiara che tutto quanto contenuto nella presente domanda e’ corrispondente al vero.
(sanzioni di cui all’art. 483 del Codice Penale e inammissibilità della conformazione dell’attività e dei suoi effetti alla legge)	

Ai sensi della Legge 675/96 i dati di cui sopra saranno utilizzati esclusivamente a fini istruttori nell’ambito dei relativi procedimenti, conservati agli atti, e non soggetti a diffusione se non nei termini del regolamento comunale di accesso agli atti e alle informazioni e per la tutela dei dati personali

SI ALLEGA:	FONICA	
•	Copia della Carta di Circolazione del veicolo in triplice copia		
•	Dichiarazione della Manifestazione e periodo durata della stessa in triplice copia		
•	Copia / descrizione, anche sommaria, del testo che verrà pubblicizzato in triplice copia		

N.B.
La domanda, completa di tutta la documentazione, va prodotta in 3 copie FIRMATE IN ORIGINALE.

Mascali lì	

FIRMA

Spazio riservato all’Ufficio

•	DOMANDA RICEVIBILE
•	DOMANDA IRRICEVIBILE; mancano i documenti indicati con la freccia

Mascali lì ____________________

•	Spedita con raccomandata a.r. il 	
•	Consegnata a mano il