AL COMANDO POLIZIA MUNICIPALE MASCALI

RICHIESTA DI ADOZIONE DI PROVVEDIMENTI IN ORDINE ALLA CIRCOLAZIONE STRADALE PER L’INDIVIDUAZIONE DI SPAZIO DI SOSTA PER PERSONE CON LIMITATA O IMPEDITA CAPACITA’ MOTORIA D.Lgs. n. 285/1992 e s.m.i . – D.P.R. N. 151 del 30.07.2012
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Il /La sottoscritto/a______________________________________________________  nato/a a ___________________  

il _________________ residente a _______________________________in via ___________________n°__________

Codice fiscale __________________________n. telefono   _____________ n. cell. _____________________________

titolare di permesso per invalidi n. ______________ rilasciato il ___________________________________ 

(da compilarsi solo nel caso in cui si intenda richiedere lo stallo in prossimità del luogo di lavoro)

Con attività lavorativa in: Via _____________________________________________________________

Presso    ________________________________________________________________________

S E G N A L A

L’esigenza di n. _______ area di sosta riservata a veicoli al servizio di persone disabili in via ______________________ civico__________  
Ed a tal fine, valendosi della disposizione di cui agli artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000, consapevole delle sanzioni previste dall’art. 76 e della decadenza dei benefici prevista dall’art. 75 del medesimo T.U. in caso di dichiarazioni false o mendaci, sotto la propria personale responsabilità
CHIEDE
                                                          (Barrare solo la casella interessata)

   SPAZIO DI SOSTA GENERICO.  
Per ottenere l'istituzione di uno spazio di sosta generico è necessario:
- essere residenti nel Comune di Mascali e non disporre di un posto auto privato ovvero di disporre di posti auto 
  non accessibili nelle vicinanze della propria abitazione, (chi non è residente può richiedere il posto auto
  personalizzato solo per motivi di lavoro);
- essere titolare del contrassegno invalidi rilasciato dal comune di residenza.

 SPAZIO DI SOSTA PERSONALIZZATO (RISERVATO AL PROPRIO NUMERO DI CONTRASSEGNO). 
     Per ottenere l'istituzione di uno spazio di sosta personalizzato è necessario:   
        - avere la patente di guida;
       - essere residenti nel Comune di Mascali e non disporre di un posto auto privato ovvero di disporre di 
          posti auto non accessibili nelle vicinanze della propria abitazione, (chi non è residente può richiedere il
          posto auto personalizzato solo per motivi di lavoro);
       -  essere titolare del contrassegno invalidi rilasciato dal comune di residenza.
 Il sottoscritto si impegna a comunicare tempestivamente al Corpo Polizia Locale di Mascali, la rinuncia o il mancato utilizzo dello spazio di sosta richiesto. 
Dichiara altresì, ai sensi del D.P.R. 445/2000 e s.m.i.:
 di non possedere box o posti auto privati.
 di possedere box o posti auto privati non accessibili dalla propria abitazione.
ALLEGA
 COPIA della Carta di Identità (obbligatoria)
 COPIA della Patente di Guida o della Patente Speciale (se posseduta)
 COPIA dell'autorizzazione in deroga per la mobilità rilasciata a suo favore (c.d. "contrassegno invalidi")
 COPIA della carta di circolazione del veicolo dalla quale risulti l’eventuale adattamento dello stesso alle patologie di cui agli artt. 327 e 328 del D.P.R. nr. 495 del 16 Dicembre 1992, "Regolamento di Esecuzione al Codice della Strada". (se posseduta)
Mascali lì, _______________                                                    FIRMA _______________________________________

· Il Comune di Mascali prevede per i titolari del contrassegno disabili di sostare gratuitamente su tutte le strisce blu  

CONSENSO INFORMATO al TRATTAMENTO dei DATI SENSIBILI
(INFORMATIVA Art. 13 D.LGS. 196/2003)

Gentile Signora/Signore
Ai sensi del D. Lgs. 196/2003 sulla tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali, il trattamento delle informazioni che la riguardano sarà improntato ai principi di correttezza, liceità e trasparenza e tutelando la sua riservatezza e i suoi diritti.
Relativamente al trattamento dei suoi dati personali e sensibili riguardanti lo stato di salute, acquisiti dal Comune di Mascali, la informiamo che;
- I dati personali e sensibili da lei forniti sono utilizzati per il rilascio del contrassegno di parcheggio per disabili, il trattamento dei dati sensibili è inoltre funzionale all’attività di rilevante interesse pubblico di riconoscimento dei benefici e delle agevolazioni connesse alla disabilità civile ai sensi del D.Lgs. 196/2003;
- I dati sono trattati in forma scritta e/o su supporto magnetico, elettronico e/o telematico e possono essere confrontati con le banche dati del Comune di Mascali, ovvero utilizzati per costituire la banca dati regionale della Sicilia per il controllo degli accessi in ZTL mediante apparecchiature automatiche, laddove presenti;
- Il conferimento dei dati è obbligatorio e l’eventuale rifiuto di fornirli o a consentire il loro trattamento impedisce il rilascio del contrassegno di parcheggio per disabili e la concessione dei benefici e delle agevolazioni legate alla disabilità civile;
- In ogni momento lei può esercitare i suoi diritti nei confronti del titolare del trattamento ai sensi dell’art. 7 del D. Lgs. 196/2003;
- Il titolare del trattamento è il Sindaco del Comune di Mascali (CT) con sede in P/za Duomo  ;
- Responsabile del trattamento è il Dirigente del Settore Polizia Municipale del Comune di Mascali (CT);
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□ esprimo il consenso  □ non esprimo il consenso

L’Isp.re Capo  ______________________________                                      Firma ________________________________