Applicare marca 
da bollo		Al Comando Polizia locale MASCALI	

REGISTRAZIONE E ASSEGNAZIONE CODICE IDENTIFICATIVO 
PER ATTRAZIONI DELLO SPETTACOLO VIAGGIANTE
( Artt.  4 – 5 del D.M. 18/5/2007)

IL/LA SOTTOSCRITTO/A
	Cognome 	Nome	

C.F.																		Data di nascita				Sesso	M	F		
	Stato	Comune e provincia	Cittadinanza		
Luogo di nascita:							
	Via/Piazza, ecc.			
Residenza:		N. Civ		CAP							
	Comune e provincia			
		E-m@il		Tel.				

Nella Qualità di:	 Titolare della Ditta Individuale Omonima	 Rappresentante legale della società	
	 (Altro)____________________________________________________________________	

C.F.																	P. IVA (se diversa da C.F.)													
					
Ragione sociale (in caso di società)			
	
con sede nel Comune di		Provincia			
	
Via, piazza		N° civico		CAP							
	
e-mail		Tel.				

		
Titolare di Licenza rilasciata ai sensi dell’art. 69 del T.U. delle leggi di P.S.  in data					
					
dal Comune di		o dalla Questura di 			

CHIEDE / COMUNICA
	
		Registrazione e assegnazione codice identificativo per nuova attrazione 	quadro A		
	
		Registrazione e assegnazione codice identificativo per attrazione esistente all’11/12/2007 	quadro B		
	
		Voltura della registrazione in seguito a subingresso nell’azienda /acquisto  dell’attrazione  	quadro C		
	
		Cessione o dismissione di attrazione  	quadro D		
	
		Altro	quadro E		

Spazio riservato all'ufficio
Protocollo

	Note	

QUADRO A	Domanda di registrazione e assegnazione codice identificativo per nuova attrazione	
C h i e d e
	
	La registrazione e l’assegnazione del relativo codice identificativo delle attrazioni :		
		
1)			
		
2)			
		
3)			
		
4)			
		
	Il sottoscritto è a conoscenza che :	
		
a)	Ai fini della registrazione il Comune acquisirà il parere della Commissione di vigilanza sui locali di pubblico spettacolo con  le modalità di cui all’art. 4 del DM 18/5/2007;	
		
b)	Ottenuto il codice identificativo il sottoscritto dovrà, a proprie spese, realizzare una targa metallica da applicare stabilmente in posizione visibile al pubblico, riportante  l’indicazione del Comune che ha rilasciato la registrazione, la denominazione dell’attrazione,  il numero di Codice e il richiamo del D.M. 18/5/2007, art. 4.	
		
c)	In caso di cessione dell’attrazione o di cessione dell’azienda o del ramo d’azienda di spettacolo viaggiante comprendente la medesima attrazione dovrà darne comunicazione a codesto Comune per le annotazioni;	
		
d)	In caso di dismissione dell’attrazione a qualunque titolo dovrà darne comunicazione a codesto Comune e consegnare  la targa contenente il codice identificativo ovvero certificare l'avvenuta distruzione;	

Allegati (in numero 4 esemplari di cui 1 originale, 2 copie e 1 in formato elettronico):

1)	documentazione tecnica illustrativa e certificativa, atta a dimostrare la sussistenza dei requisiti tecnici,  (fornita dal costruttore) sottoscritta da  professionista abilitato, direttamente o tramite apposta certificazione da parte di organismo di certificazione accreditato;	
		
2)	copia del manuale di uso e manutenzione dell'attività, redatto in italiano dal costruttore con le  istruzioni complete, incluse quelle relative al montaggio e smontaggio, al funzionamento e alla manutenzione; qualora non risulti possibile disporre del manuale in lingua italiana occorre che lo stesso manuale sia accompagnato da una traduzione ufficiale in lingua italiana.	
		
3)	copia del libretto dell'attività redatto in lingua italiana o, qualora non risulti possibile, accompagnato da una traduzione ufficiale in lingua italiana.	

A tal fine il sottoscritto, consapevole delle responsabilità e delle sanzioni penali stabilite dalla legge per le mendaci dichiarazioni e la formazione o uso di atti falsi (Art.76, DPR 445/2000), e della decadenza dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera (art. 75, DPR 445/2000), ai sensi degli artt. 46 e/o 47 DPR 445/2000,  dichiara:

	(Per qualunque attività d’impresa  -  autodichiarazione antimafia)
non sussistono a proprio carico cause di divieto, di decadenza, di sospensione di cui all'art.10, l. 575/65 e s.m.i. 	

TUTELA DATI PERSONALI Il sottoscritto dichiara di essere informato che, ai sensi del D.Lgs. 196/03, i dati personali forniti, ovvero altrimenti acquisiti, potranno formare oggetto di trattamento nel rispetto della norma citata. Tali dati verranno trattati per finalità istituzionali, connesse o strumentali all'attività di questa amministrazione. In relazione ai predetti trattamenti, si potranno esercitare i diritti di cui all'art. 7 del D.Lgs. 196/03.

Data  _____________	Firma
_______________________________

	Allega alla presente copia del proprio documento di riconoscimento in applicazione dell’art. 38 del DPR 445/00, nell'ipotesi che la sottoscrizione non avvenga dinanzi all'impiegato addetto alla ricezione della comunicazione	

========================================================================
Spazio riservato all'ufficio
Io sottoscritto ________________________________dichiaro, ai sensi dell'art. 38 DPR 445/2000, che il dichiarante sig./ra ____________________________________________________________________________________ la cui identità mi risulta da ____________________________________  rilasciata il _____________ dall'Ente ________________________ ha apposto in mia presenza la propria firma sul presente modulo.
Firma dell'incaricato
_____________________________

QUADRO B	Domanda di registrazione e assegnazione codice identificativo per attrazioni esistenti 	

Il sottoscritto, in qualità di gestore delle attrazioni, di seguito indicate, esistenti in Italia all’11/12/2007 :

1)			
		
2)			
		
3)			
		
4)			
		
C h i e d e
la registrazione delle suddette attrazioni  e l’assegnazione dei relativi codici identificativi.
A tal fine il sottoscritto, consapevole delle responsabilità e delle sanzioni penali stabilite dalla legge per le mendaci dichiarazioni e la formazione o uso di atti falsi (Art.76, DPR 445/2000), e della decadenza dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera (art. 75, DPR 445/2000), ai sensi degli artt. 46 e/o 47 DPR 445/2000,  dichiara:

	non sussistono a proprio carico cause di divieto, di decadenza, di sospensione di cui all'art.10, l. 575/65 e s.m.i. 	

Il sottoscritto è a conoscenza che per ciascuna attrazione :

a)	Ai fini della registrazione il Comune acquisirà il parere della Commissione di vigilanza sui locali di pubblico spettacolo con le modalità di cui agli artt. 4-5 del DM 18/5/2007;	
		
b)	Ottenuto il codice identificativo il sottoscritto dovrà, a proprie spese, realizzare una targa metallica da applicare stabilmente in posizione visibile al pubblico, riportante l’indicazione del Comune che ha rilasciato la registrazione, la denominazione dell’attrazione, il numero di Codice e il richiamo del D.M. 18/5/2007.	
		
c)	In caso di cessione dell’attrazione o di cessione dell’azienda o ramo  di spettacolo viaggiante comprendente una o più delle suddette attrazioni dovrà darne comunicazione a codesto Comune per le relative annotazioni;	
		
d)	In caso di dismissione di una o più delle suddette attrazioni, a qualunque titolo, dovrà darne comunicazione al Comune e consegnare la relativa targa contenente il codice identificativo ovvero certificare l'avvenuta distruzione;	

Allegati (in numero 4 esemplari di cui 1 originale, 2 copie e 1 in formato elettronico):

1)	disegni e/o schemi, corredati di foto, delle strutture principali e dei particolari costruttivi;	
		
2)	verbali delle prove e dei controlli effettuati da tecnico abilitato non oltre i sei mesi prima della presentazione del fascicolo afferenti almeno alla idoneità delle strutture portanti, degli apparati meccanici, degli apparati idraulici e degli impianti elettrici/elettronici;	
		
3)	verbali delle successive verifiche periodiche di cui all'art. 7 del DM 18/5/2007 che prevede “Ogni attività, successivamente al primo utilizzo, deve essere oggetto delle verifiche previste nel manuale di uso e manutenzione e, in ogni caso, di almeno una verifica annuale da parte di tecnico abilitato sulla idoneità delle strutture portanti, degli apparati meccanici, idraulici ed elettrici/elettronici e di ogni altro aspetto rilevante ai fini della pubblica e privata incolumità. Le risultanze delle verifiche devono essere riportate, a cura del gestore, sul libretto dell'attività.	
		
4)	istruzioni di uso e manutenzione dell'attività	

Per  le attività esistenti in altri Stati membri dell'UE, in Turchia o in un Paese EFTA firmatario dell'accordo SEE:

5)	certificato di origine dell'attività, redatto dal richiedente in forma di autocertificazione, con gli estremi della ditta costruttrice, la data di costruzione e di primo collaudo, il periodo di pregresso impiego, l'assenza di incidenti significativi;	
		
6)	copia della documentazione contabile di acquisto della attività;	
		
7)	attestazione dell'ente governativo del Paese di origine o di ultimo utilizzo, o altro atto equivalente, idoneo a comprovare che l'attività ha già legalmente operato in tale Paese;	
		
8)	nuovo collaudo da parte di professionista abilitato o apposita certificazione da parte di organismo di certificazione accreditato.	

A tal fine il sottoscritto, consapevole delle responsabilità e delle sanzioni penali stabilite dalla legge per le mendaci dichiarazioni e la formazione o uso di atti falsi (Art.76, DPR 445/2000), e della decadenza dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera (art. 75, DPR 445/2000), ai sensi degli artt. 46 e/o 47 DPR 445/2000,  dichiara:

	(Per qualunque attività d’impresa  -  autodichiarazione antimafia)
non sussistono a proprio carico cause di divieto, di decadenza, di sospensione di cui all'art.10, l. 575/65 e s.m.i. 	

TUTELA DATI PERSONALI Il sottoscritto dichiara di essere informato che, ai sensi del D.Lgs. 196/03, i dati personali forniti, ovvero altrimenti acquisiti, potranno formare oggetto di trattamento nel rispetto della norma citata. Tali dati verranno trattati per finalità istituzionali, connesse o strumentali all'attività di questa amministrazione. In relazione ai predetti trattamenti, si potranno esercitare i diritti di cui all'art. 7 del D.Lgs. 196/03.

Data  _____________	Firma
_______________________________

	Allega alla presente copia del proprio documento di riconoscimento in applicazione dell’art. 38 del DPR 445/00, nell'ipotesi che la sottoscrizione non avvenga dinanzi all'impiegato addetto alla ricezione della comunicazione	

========================================================================
Spazio riservato all'ufficio
Io sottoscritto ________________________________dichiaro, ai sensi dell'art. 38 DPR 445/2000, che il dichiarante sig./ra ____________________________________________________________________________________ la cui identità mi risulta da ____________________________________  rilasciata il _____________ dall'Ente ________________________ ha apposto in mia presenza la propria firma sul presente modulo.
                 Firma dell'incaricato

QUADRO C	Domanda di voltura della registrazione in seguito a subingresso nell’azienda /acquisto dell’attrazione	

Il sottoscritto, ai sensi dell’art. 4 comma 10 del D.M. 18/5/2007, 
c h i e d e
la voltura degli atti di registrazione e di assegnazione dei relativi  codici identificativi. 

PERTANTO SUBENTRERA’ ALL’IMPRESA, A SEGUITO DELL’ATTO DI
	
	Denominazione			
										
	C.F. o P.I.																					
										
	 Compravendita	 Affitto d’azienda	 Donazione		
										
	 Fusione	 Conferimento	 Successione		
										
	 Altre cause			
										
	STIPULATO IN DATA				REGISTRATO IN DATA				AL N°			
										
DI  AVER ACQUISTATO LE ATTRAZIONI SOTTO ELENCATE  DALLA DITTA
	
	Denominazione			
										
	C.F.																	P.I.													

Attrazione	Data di registrazione  	Codice identificativo	

			

In caso di subingresso nell’azienda occorre presentare copia del titolo di trasferimento dell’azienda o relativa dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà (DPR 447/2000).

A tal fine il sottoscritto, consapevole delle responsabilità e delle sanzioni penali stabilite dalla legge per le mendaci dichiarazioni e la formazione o uso di atti falsi (Art.76, DPR 445/2000), e della decadenza dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera (art. 75, DPR 445/2000), ai sensi degli artt. 46 e/o 47 DPR 445/2000,  dichiara:

	non sussistono a proprio carico cause di divieto, di decadenza, di sospensione di cui all'art.10, l. 575/65 e s.m.i. 	

TUTELA DATI PERSONALI Il sottoscritto dichiara di essere informato che, ai sensi del D.Lgs. 196/03, i dati personali forniti, ovvero altrimenti acquisiti, potranno formare oggetto di trattamento nel rispetto della norma citata. Tali dati verranno trattati per finalità istituzionali, connesse o strumentali all'attività di questa amministrazione. In relazione ai predetti trattamenti, si potranno esercitare i diritti di cui all'art. 7 del D.Lgs. 196/03.
Data  _____________	Firma
_______________________________
	Allega alla presente copia del proprio documento di riconoscimento in applicazione dell’art. 38 del DPR 445/00, nell'ipotesi che la sottoscrizione non avvenga dinanzi all'impiegato addetto alla ricezione della comunicazione	

========================================================================
Spazio riservato all'ufficio
Io sottoscritto ________________________________dichiaro, ai sensi dell'art. 38 DPR 445/2000, che il dichiarante sig./ra ____________________________________________________________________________________ la cui identità mi risulta da ____________________________________  rilasciata il _____________ dall'Ente ________________________ ha apposto in mia presenza la propria firma sul presente modulo.
Firma dell'incaricato
_____________________________

QUADRO D	Comunicazione di cessione o dismissione di attrazione	

Il sottoscritto, gestore delle sotto elencate attrazioni:

Attrazione	Data di registrazione  	Codice identificativo	

			

ai sensi dell’art. 4 co. 9 del D.M. 18/5/2007 comunica:

	la cessione delle suddette attrazioni 	
		
	la vendita delle suddette attrazioni	
		
	la dismissione delle suddette attrazioni	
	 	Targa contenente il codice identificativo	
		
		(oppure) dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà attestatane l’avvenuta distruzione	

	
	Denominazione			
										
	C.F. o P.I.																					
			
	A SEGUITO DELL’ATTO DI:		
										
	 Compravendita	 Affitto d’azienda	 Donazione		
										
	 Fusione	 Conferimento	 Successione		
										
	 Altre cause			
										
	STIPULATO IN DATA				REGISTRATO IN DATA				AL N°			
										
	NEL COMUNE DI			

A tal fine il sottoscritto, consapevole delle responsabilità e delle sanzioni penali stabilite dalla legge per le mendaci dichiarazioni e la formazione o uso di atti falsi (Art.76, DPR 445/2000), e della decadenza dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera (art. 75, DPR 445/2000), ai sensi degli artt. 46 e/o 47 DPR 445/2000,  dichiara:

	non sussistono a proprio carico cause di divieto, di decadenza, di sospensione di cui all'art.10, l. 575/65 e s.m.i. 	

TUTELA DATI PERSONALI Il sottoscritto dichiara di essere informato che, ai sensi del D.Lgs. 196/03, i dati personali forniti, ovvero altrimenti acquisiti, potranno formare oggetto di trattamento nel rispetto della norma citata. Tali dati verranno trattati per finalità istituzionali, connesse o strumentali all'attività di questa amministrazione. In relazione ai predetti trattamenti, si potranno esercitare i diritti di cui all'art. 7 del D.Lgs. 196/03.
Data  _____________	Firma
_______________________________
	Allega alla presente copia del proprio documento di riconoscimento in applicazione dell’art. 38 del DPR 445/00, nell'ipotesi che la sottoscrizione non avvenga dinanzi all'impiegato addetto alla ricezione della comunicazione	

========================================================================
Spazio riservato all'ufficio
Io sottoscritto ________________________________dichiaro, ai sensi dell'art. 38 DPR 445/2000, che il dichiarante sig./ra ____________________________________________________________________________________ la cui identità mi risulta da ____________________________________  rilasciata il _____________ dall'Ente ________________________ ha apposto in mia presenza la propria firma sul presente modulo.
Firma dell'incaricato
_____________________________

QUADRO E	Altre comunicazioni	

Il sottoscritto
Comunica
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.

A tal fine il sottoscritto, consapevole delle responsabilità e delle sanzioni penali stabilite dalla legge per le mendaci dichiarazioni e la formazione o uso di atti falsi (Art.76, DPR 445/2000), e della decadenza dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera (art. 75, DPR 445/2000), ai sensi degli artt. 46 e/o 47 DPR 445/2000,  dichiara:

	non sussistono a proprio carico cause di divieto, di decadenza, di sospensione di cui all'art.10, l. 575/65 e s.m.i. 	

TUTELA DATI PERSONALI Il sottoscritto dichiara di essere informato che, ai sensi del D.Lgs. 196/03, i dati personali forniti, ovvero altrimenti acquisiti, potranno formare oggetto di trattamento nel rispetto della norma citata. Tali dati verranno trattati per finalità istituzionali, connesse o strumentali all'attività di questa amministrazione. In relazione ai predetti trattamenti, si potranno esercitare i diritti di cui all'art. 7 del D.Lgs. 196/03.
Data  _____________	Firma
_______________________________
	Allega alla presente copia del proprio documento di riconoscimento in applicazione dell’art. 38 del DPR 445/00, nell'ipotesi che la sottoscrizione non avvenga dinanzi all'impiegato addetto alla ricezione della comunicazione	

========================================================================
Spazio riservato all'ufficio
Io sottoscritto ________________________________dichiaro, ai sensi dell'art. 38 DPR 445/2000, che il dichiarante sig./ra ____________________________________________________________________________________ la cui identità mi risulta da ____________________________________  rilasciata il _____________ dall'Ente ________________________ ha apposto in mia presenza la propria firma sul presente modulo.
Firma dell'incaricato
_____________________________

DICHIARAZIONI  SOSTITUTIVE AI SENSI DELL’ ART. 46, DPR 445/2000, 
DI ALTRE PERSONE IN CASO DI SOCIETÀ (vedi prospetto a pie’ pagina)
	Cognome 	Nome	

C.F.																		Data di nascita				Sesso	M	F		
	Stato	Comune e provincia	Cittadinanza		
Luogo di nascita:							
	Via/Piazza, ecc.			
Residenza:		N. Civ		CAP							
	Comune e provincia			
		Tel.				
	
DICHIARA	
	
	(Per qualunque attività d’impresa)
Che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione indicate dall'art.10 della Legge 31.05.1965 n.575 e successive modificazioni. 	
		
	(Per attività di commercio al dettaglio e all’ingrosso)
di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall'art.5, commi 2 e 4 del d.lgs. 114/98  come richiamati dall’art. 3, co. 2, L. R. 28/99. 	
		
	(Per attività di somministrazione alimenti e bevande)
di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall’art. 2, commi 4 e 5, L. 287/91.	
		
	(Per attività ricettive)
di essere in possesso dei requisiti morali previsti dagli artt. 11 e 92, T.U.L.P.S..	
	
	Il sottoscritto è consapevole delle responsabilità e delle sanzioni penali stabilite dalla legge per le mendaci dichiarazioni e la formazione o uso di atti falsi (Art.76, DPR 445/2000), e della decadenza dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera (art. 75, DPR 445/2000).
TUTELA DATI PERSONALI Il sottoscritto dichiara di essere informato che, ai sensi del D.Lgs. 196/03, i dati personali forniti, ovvero altrimenti acquisiti, potranno formare oggetto di trattamento nel rispetto della norma citata. Tali dati verranno trattati per finalità istituzionali, connesse o strumentali all'attività di questa amministrazione. In relazione ai predetti trattamenti, si potranno esercitare i diritti di cui all'art. 7 del D.Lgs. 196/03.

Data ______________	Firma__________________________		

Si allega COPIA DEL DOCUMENTO DI RICONOSCIMENTO DI CIASCUN FIRMATARIO, in applicazione del DPR 445/00, nell'ipotesi che la sottoscrizione non avvenga dinanzi all'impiegato addetto alla ricezione dell'istanza.
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tabella riepilogativa delle Persone che nell’ambito di una società o associazione, sono tenute a produrre la dichiarazione  sostitutiva di possesso dei requisiti morali sopra riportata

Tipo di società	Persone soggette alla verifica dei requisiti morali	
Per le società di capitali, anche consortili ai sensi dell'art. 2615-ter del codice civile, per le società cooperative, di consorzi cooperativi, per i consorzi di cui al libro V, titolo X, capo II, sez. II, del cod. civ.	- Il legale rappresentante 
- gli eventuali componenti l'organo di amministrazione
- ciascuno dei consorziati che nei consorzi o nella società consortili detenga una partecipazione superiore al 10 per cento
- i soci o i consorziati per conto dei quali le società consortili o i consorzi operino in modo esclusivo nei confronti della pubblica amministrazione	
Per i consorzi di cui all'art. 2602 del codice civile	Il rappresentante legale e gli imprenditori o società consorziate	
Per le società in nome collettivo	Tutti i soci	
per le società in accomandita semplice	I soci accomandatari	
Per le società estere con sede in Italia	Coloro che rappresentano le società stabilmente nel territorio dello Stato